短期入所申し込みフォーム

横浜医療福祉センター港南(港南区)の短期入所申し込みフォームです
(初めてご利用の場合はお電話でお申し込みください)
現在[ ]月分を受け付けております。申し込み受付期間は2か月前の1日～10日です。
(例：4月分は　２月1日～2月10日の申込みになります)
※は必須入力項目です

*１．短期入所の契約はお済ですか？はいいいえ

*２．ＩＤ（診察券番号）

*３．お名前
姓　　名

*４．フリガナ
セイ　メイ

５．横浜療育医療センター(旭区)の利用歴がある方のみ
横療　第2希望　　　ありなし

*６．利用目的　　選択してください

*７．希望の日付と期間
1)　いつでも可希望日あり

・「希望日あり」の場合：

希望された日程の前後ズレ可不可

下記に具体的な希望をご記入ください

(例：「4/8 弟の入学式」「４/15～4/22 母入院」「木曜日のみ入退所可」)

*2)希望泊数
おまかせ土日を含んで 1週間以上 1週間くらい 4-5泊 2-３泊平日内でできるだけ長くその他

その他の場合：

3)入所不可日、入退所対応が不可の日がある方はご記入ください

(　(例：「4/10　外来受診」「4/18 通所でイベント」「4/22 入所と退所の対応不可」))

*4)翌月をまたいでの調整(例：4/27～5/2)
可　日まで不可

*８．前回利用から当てはまるものにチェックをしてください（複数選択可）
主治医病院変更あり入院歴あり医療ケア変更あり食事・栄養変更あり全て変更なし

*９．来所方法
自家用車介護タクシー電車・バス

*※１０．返信連絡先　※ご家族以外への返信の場合「関係・氏名」もご記入ください

電話番号　　　　

メールアドレス　　　

メールアドレス再入力

関係・氏名　　　

受付完了メールが届かない場合や送信後に申込み内容の変更等がございましたらお手数ですが下記までお問い合わせください
　平日　9：00～16：30　　TEL　045-830-5761（直通）　　医療福祉相談室