短期入所申し込みフォーム

横浜医療福祉センター港南(港南区)の短期入所申し込みフォームです
(初めてご利用の場合はお電話でお申し込みください)
申し込み受付期間は2か月前の1日~10日です。
(例:4月分は 2月1日~2月10日の申込みになります)

現在[ 5 ]月分を受け付けております。

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*1.短期入所の契約はお済ですか?


   名

セイ   メイ
5.横浜療育医療センター(旭区)の利用歴がある方のみ


・「希望日あり」の場合:


(例:「4/8 弟の入学式」「4/15~4/22 母入院 」「木曜日のみ入退所可」)


その他の場合:

(例:「4/10 外来受診」「4/18 通所でイベント」「4/22 入所と退所の対応不可」)





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 関係・氏名    

受付完了メールが届かない場合や送信後に申込み内容の変更等がございましたら お手数ですが下記までお問い合わせください
 平日 9:00~16:30  TEL 045-830-5761(直通)  医療福祉相談室